Em 08 de junho o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão presentes na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que, agora, o Rol de procedimentos da ANS, que antes era exemplificativo, agora é taxativo. Como isso impactará a nossa vida? Qual a diferença para o que acontecia antes? O Unidos pela Vida – Instituto Brasileiro de Atenção à Fibrose Cística responde.

Qual a diferença entre a lista taxativa e a exemplificada?

Antes, a lista da ANS era considerada exemplificativa. Neste cenário, tratamentos, procedimentos e exames listados eram considerados na cobertura mínima obrigatória. Se o médico considerasse que era necessário um tratamento que não estivesse listado, o plano era obrigado a pagar. Se o plano negasse e o paciente entrasse na Justiça, o paciente poderia ganhar.

Com a nova decisão, a lista da ANS passou a ser taxativa. Agora, são considerados na cobertura obrigatória apenas os tratamentos, procedimentos e exames listados no Rol. Ou seja, se o médico indicar que a pessoa precisa de um tratamento que não esteja no Rol, o plano não vai pagar. Se o plano negar e o paciente entrar na Justiça, o plano ganha e o paciente fica desassistido. 

Há a possibilidade de outros tratamentos e procedimentos entrarem na lista?

Novos tratamentos, exames e procedimentos só serão considerados para entrar na lista mínima obrigatória durante o processo de atualização do Rol. De acordo com a própria Agência, o ciclo de atualização do Rol começa com a deliberação da Diretoria Colegiada da ANS (DICOL), que define um cronograma, fixando um prazo para apresentação das propostas de atualização após o preenchimento de um formulário eletrônico. Você pode saber mais sobre os requisitos necessários e os processos da análise técnica da ANS clicando aqui. 

Como o Rol taxativo impactará minha vida diretamente?

Na prática, o Rol taxativo significa que exames diagnósticos, procedimentos, medicamentos e terapias que não constam do Rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela ANS não serão cobertos pelos planos. Ou seja, caso seu médico recomende um tratamento, procedimento ou exame, e ele não está presente na lista, o seu plano de saúde não será obrigado a cobri-lo e todos os gastos serão de responsabilidade do próprio paciente e família.

O Rol taxativo pode ser superado em casos excepcionais?

Sim. De acordo com a decisão feita pelo STJ, se na lista da ANS não for encontrado nenhum substituto terapêutico para o que foi indicado pelo profissional da saúde, o Judiciário pode impor a cobertura recomendada. Porém, o tratamento precisa ter eficácia comprovada e não pode ter sido recusado pela ANS anteriormente.

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Por Kamila Vintureli

Referências:

https://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/como-e-atualizado-o-rol-de-procedimentos 

Nota importante: As informações aqui contidas têm cunho estritamente educacional. Em hipótese alguma pretendem substituir a consulta médica, a realização de exames e/ou o tratamento médico. Em caso de dúvidas, fale com seu médico.